Gagal Jantung

A.    DEFINISI

Gagal jantung sering disebut juga gagal jantung kongestif, yaitu ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang ade kuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi.  Istilah gagal jantung kongestif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan.

Definisi gagal jantung menurut beberapa pendapat :

1.    Menurut Sir Thomas Lewis adalah jantung tidak mampu mengeluarkan isinya dengan ade kuat.

2.   Menurut Paul Wood adalah jantung tidak mampu mempertahankan sirkulasi untuk memenuhi kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian ade kuat.

3.     Menurut Poole-Wilson adalah suatu sindrom klinik yang disebabkan oleh suatu kelainan jantung dan dapat dikenali dari response hemodinamik, renal, neural dan hormonal yang berkarakteristik.

B.     ETIOLOGI

Etiologi gagal jantung antara lain :

1.      Kelainan otot jantung

Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitasjantung.  Kondisi yang mendasari penyebab kalainan fungsi otot mencakup ateriskelerotis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degenerative atau inflamasi.

2.      Aterosklerosis koroner

Mengakibatkan disfungsi myocardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung.  Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat ) 

3.      Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)

Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung.  Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan  meningkatkan kontraktilitas jantung.

4.      Peradangan dan penyakit miokardium degenerative

Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

5.      Penyakit jantung lain

Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung.  Mekanisme yang biasanya terlibat mnencakup gangguan aliran darah melalui jantung.

6.      Faktor sistemik

Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung .  meningkatnya laju metabolism, hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatkan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik.

C.     KLASIFIKASI/JENIS

Gagal jantung diklasifikasikan berdasarkan beratnya keluhan dan kapasitas latihan.  Klasifikasi yang banyak dipergunakan adalah klasifikasi dari NYHA.

New York Heart Association Classification 1964

1.      Class 1

Penderita penyakit jantung tanpa limitasi aktifitas fisik.  Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan dyspnoe atau kelelahan.

2.      Class 2

Penderita penyakit jantung disertai sedikit limitasi dari aktifitas fisik.  Saat istirahat tidak ada keluhan.  Aktifitas sehari-hari menimbulkan dyspnoe atau kelelahan.

3.      Class 3

Penderita penyakit jantung disertai limitasi aktifitas fisik yang nyata.  Saat istirahat tidak ada keluhan.  Aktifitas fisik yang lebih ringan dari aktifitas sehari-hari sudah menimbulkan dsypnoe atau kelelahan.

4.      Class 4

Penderita penyakit jantung yang tak mampu melakukan setiap aktifitas fisik tanpa menimbulkan keluhan.  Gejala-gejala gagal jantung bahkan  mungkin sudah Nampak saat istirahat.  Setiap aktifitas fisik akan menambah beratnya keluhan.

D.    WOC

Sindrom gagal jantung dapat dibagi dalam 2 komponen :

1.      Gagal myocardium, yang ditandai dengan menurunnya kontraktilitas.

2.      Respon sistemik, terhadap menurunnya fungsi myocardium

·         Meningkatnya aktifitas system simpatetik

·         Aktivasi system rennin-angiotensin-aldosteron dan stimulasi pelepasan vasopressin

·         Vasokonstriksi arteria renalis

Gangguan fisiologik gagal jantung adalah kompleks, tetapi pada semua gagal jantung terdapat gangguan pada kemampuan jantung sebagai pompa dan ini tergantung pada bermacam-macam factor yang saling terkait.  Menurunnya kontralitas miokard memegang peran sentral pada gagal jantung, akan tetapi kontraktilitas miokard sukar untuk diukur. 

E.     PENATALAKSANAAN MEDIS.

Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dan gagal jantung adalah:

a.        Dukungan istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.

b.       Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahan-bahan farmakologis.

c.        Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi diuretic, diet dan istirahat.

1.      Terapi Farmakologis.

a.       Glukosida jantung, diuretic dan vasodilator merupakan dasar terapi farmakologis gagal jantung.

b.      Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung.

2.      Terapi Diuretik.

a.     Diberikan untuk memacu ekresi natrium dan air melalui ginjal, obat ini tidak diperlukan bila pasien bersedia merespon. Pembatasan aktivitas digitalis dan diet rendah natrium, jadwal pemberian obat ditentukan oleh berat badan, furosemid (Lasix) terutama sangat penting dalam terapi gagal jantung karena dapat mendilatasi renula, sehingga meningkatkan kapasitas urea yang pada gilirannya mengurangi preload (darah vena yang kembali ke jantung).

b.    Terapi diuretic jangka panjang dapat menyebabkan hiponatremia yang mengakibatkan lemah, letih, malaise, kram otot dan denyut nadi yang kecil dan cepat.

c.     Pemberian diuretic dalam dosis besar dan berulang juga bisa mengakibatkan hipokalemia ditandai dengan denyut nadi lemah, suara jantung menjauh, hipertensi, otot kendor, penurunan refleks tendon dan kelemahan umum.

d.      Bila sudah diresepkan harus diberikan pada siang hari agar tidak mengganggu istirahat pasien pada malam hari, intake dan output pasien harus dicatat mungkin pasien dapat mengalami kehilangan cairan setelah pemberian diuretic, pasien juga harus menimbang badannya setiap hari turgor kulit untuk menghindari terjadinya tanda-tanda dehidrasi.

3.      Terapi Vasodilator.

a.       Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan gagal jantung.untuk mengurangi impedansi( Tekanan ) terhadap penyemburan darah oleh ventrikel

b.      Natrium nitraprosida secara intravena melalui infuse yang dipantau tepat dosisnya harus dibatasi agar tekanan systole arteriole tetap dalam batas yang diinginkan.

c.       Nitrogliserin.

4.      Diit, diit jantung, makanan lunak, rendah garam.

5.      Pemberian digitalis, membantu kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Hasil yang diharapkan peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diuresis akan mengurangi edema. Pada saat pemberian ini pasien harus dipantau terhadap hilangnya dispnea, ortopnea, berkurangnya krekel, dan edema perifer. Apabila terjadi keracunan ditandai dengan anoreksia, mual dan muntah namun itu gejala awal selanjutnya akan terjadi perubahan irama, bradikardi kontrak ventrikel premature, bigemini (denyut normal dan premature saling berganti ), dan takikardia atria proksimal.

6.      Morfin, diberikan untuk mengurangi sesak napas pada asma cardial, hati-hati depresi pernapasan

7.      Pemberian Oksigen.

ASKEP TEORITIS

A.    PENGKAJIAN.

1.   Identitas Pasien.

Nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, suku, pekerjaan, register, diagnose masuk, dll.

2.   Riwayat penyakit ,

a.       Keluhan utama : lemah beraktifitas, sesak nafas.

b.      Riwayat Penyakit Sekarang :

·         Penyebab Kelemahan Fisik setelah melakukan aktifitas ringan sampai berat.

·         Seperti apa kelemahan melakukan aktifitas yang di rasakan, biasanya disertai sesak nafas.

·         Apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau keseluruhan system otot rangka dan apakah disertai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.

·         Bagaimana nilai rentang kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari.

·         Kapan timbulnya keluhan kelemahan beraktifitas , seberapa lamanyakelemahan beraktifitas , apakah setiap waktu, saat istirahat ataupun saat beraktifitas.

c.       Riwayat Penyakit Dahulu.

·         Apkah sebelumnya pernah menderita nyeri dada,darah tinggi, Diabetes Melitus, hiperlipidemia.

·         Obat apa saja yang pernah diminum yangberhubungan dengan obat diuretic, nitrat, penghambat beta serta antihipertensi. Apakah ada efek samping dan alergi obat.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga.

·         Penyakit apa yang pernah dialami keluarga dan adakah anggota keluarga yang meninggal , apa penyebab kematiannya.

3.    Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan.

·         Situasi tempat Kerja dan lingkungannya.

·         Kebiasaan dalam pola hidup pasien

·         Kebiasaan merokok

4.      Pola-pola fungsi kesehatan.

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat, Pola nutrisi dan metabolism, Pola eliminasi, Pola tidur dan istirahat, Pola aktivitas, Pola sensori dan kognitif, Pola penanggulangan stress.

5.      Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan Umum  : di dapatkan kesadaran baik atau compos mentis dan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi system saraf pusat.

b.      Aktivitas /Istirahat .

Gejala : Kletihan/Kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.

Tanda : Gelisah, perubahan status mental misalnya : tanda vital berubah pada saat beraktivitas.

c.   Sirkulasi
        Gejala: Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.

       Tanda:   1) TD; mungkin rendah (gagal pemompaan).

                    2) Tekanan Nadi; mungkin sempit.

                    3) Irama Jantung; Disritmia.

                    4) Frekuensi jantung; Takikardia.

                    5) Nadi apical; PMI mungkin menyebar dan merubah

                    6) posisi secara inferior ke kiri.

                    7) Bunyi jantung; S3 (gallop) adalah diagnostik,

                    8) Murmur sistolik dan diastolic.

                    9) Warna; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.

                   10) Punggung kuku; pucat atau sianotik dengan pengisian.

                   11) kapiler lambat.

                   12) Hepar; pembesaran/dapat teraba.

                   13) Bunyi napas; krekels, ronkhi.

                   15) Edema; mungkin dependen, umum atau pitting

d.  Integritas ego.

      Gejala: Ansietas, kuatir dan takut. Stress yang berhubungan dengan  penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
      Tanda: Berbagai manifestasi perilaku, misalnya: ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.

e. Eliminasi.

    Gejala: Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari   (nokturia), diare/konstipasi.

f. Makanan/cairan

    Gejala: Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.
   Tanda: Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dan pitting).

g. Hygiene.

    Gejala: Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.
    Tanda: Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
g.  Neurosensori.

    Gejala: Kelemahan, pening, episode pingsan.
    Tanda: Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.

h.  Nyeri/Kenyamanan.

   Gejala: Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas
dan sakit pada otot.

   Tanda: Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.
i. Pernapasan 

 Gejala: Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.

 Tanda:
- Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernapasan.
- Batuk: Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.

- Sputum; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal)

- Bunyi napas; Mungkin tidak terdengar.

- Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.

- Warna kulit; Pucat dan sianosis.

j.  Keamanan.

Gejala: Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet.

k.  Interaksi sosial.

Gejala: Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
l. Pembelajaran/pengajaran.

  Gejala: menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya: penyekat saluran kalsium.

 Tanda: Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.

B.     DIAGNOSA

·         Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan factor-faktor mekanik

·         Perubahan dalam volume cairan berlebihan yang berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan

·         Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveoli yang disebabkan oleh peningkatan tekanan kapiler paru

·         Potensial kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan sirkulasi dan status metabolic

·         Inoleran aktifitas yang berhubungan dengan kelemahan sekunder terhadap penurunan curah jantung.

·         Kurang Pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan diri

C.     INTERVENSI.

1.       Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan factor-faktor mekanik.

Rencana Intervensi :

• Kaji dan lapor tanda penurunan curah jantung.

• Periksa keadaan klien ; kaji frekuensi dan irama jantung.

• Catat bunyi jantung.

• Palpasi nadi perifer.

• Pantau dan catat haluaran urine.

• Pertahankan bedrest dengan kepala tempat tidur elevasi 30º

• Berikan istirahat dengan lingkungan yang tenang.

• Berikan oksigen tambahan

• Kolaborasi untuk pemberian obat

• Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah total sesuai indikasi, hindari cairan garam.

• Pantau EKG dan perubahan foto dada.

2.        Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan demand oksigen.

• Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD sebelum dan sesudah aktifitas

• Tingkatkan istirahat dan batasi aktifitas

• Anjurkan menghindari peningkatan tekanan abdomen

• Pertahankan klien tirah baring

• Evaluasi tanda vital saat aktifitas

• Pertahankan penambahan O2 sesuai pesanan

• Selama aktifitas kaji EKG, dispnoe, sianosis, frekuensi dan pola nafas.

• Rujuk program rehabilitasi jantung

3.       Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kongesti vaskuler pulmonalis dan perpindahan cairan ke ekstra vaskuler.

Rencana Intervensi :

• Kaji tekanan darah

• Kaji distensi vena jugularis

• Timbang BB

• Beri posisi yang membantu drainage ekstrimitas dan latihan gerak pasif.

• Periksa laboratorium